稲城市外で予防接種を希望する方へ

• 予防接種は、原則、稲城市内の指定医療機関での接種をお願いしております。
• やむを得ない事情により、稲城市の指定医療機関以外で予防接種を希望する場合、事前に「予防接種依頼書」の発行手続きをしていただき、市から予防接種依頼書の交付を受けることで、接種に係る費用の払い戻し（償還払い）を受けられます。
• 予防接種依頼書の交付申請書は、以下からダウンロードいただけます。

接種当日、稲城市に住民登録があり、以下のいずれかの理由で市内指定医療機関での予防接種が困難な方

1. 医学的な事情、医師の判断等によりかかりつけ医での接種が必要な場合
2. 出産、疾病等により他の区市町村に滞在し、滞在先の医療機関での接種が必要な場合
3. 医療機関、福祉施設等に入所しており、指定医療機関での接種が困難な場合
4. その他、市長が実施医療機関以外での接種が適当であると認める場合

注釈：接種日当日に稲城市に住民登録がある方が対象となります。転出を予定している方はご注意ください。

対象となる予防接種は以下のとおりです。
ただし、予防接種依頼書の交付を事前に受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• B型肝炎
• 五種混合
• 四種混合
• 三種混合
• ポリオ
• BCG
• ロタウイルス
• 麻しん風しん混合（MR）
• 水痘
• 日本脳炎
• 二種混合
• 子宮頸がん
• 高齢者肺炎球菌
• 高齢者インフルエンザ（注釈：次の1または2に該当する方を対象に、10月中旬頃から翌年1月下旬頃まで費用助成を実施。1．65歳以上の方　2．60歳以上65歳未満であって、心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免役機能に日常生活が極度に制限される程度の障害をお持ちの方）
• 帯状疱疹
• おたふくかぜ

1　「予防接種依頼書」の交付申請

予防接種依頼書を発行するにあたり、事前に依頼書の交付申請をしていただきます。
「予防接種依頼書交付申請書」（A4版）に必要事項を記入し、健康課（保健センター）に持参または郵送にてご提出ください。
交付申請書は、以下のいずれかの方法で入手可能です。

• 上記からダウンロードし印刷
• 保健センター、平尾・若葉台出張所の窓口にて直接お渡し
• 郵送（注釈：郵送希望の場合は、保健センターまでお問合せください）

注釈：高齢者肺炎球菌予防接種または高齢者インフルエンザ予防接種を、市外での接種を希望されていて、以下に該当する方は、交付申請書に証明書を添付してください。

• 生活保護を受給されている方（生活保護受給証明書）
• 中国残留邦人等で支援給付を受けている方（支援給付証明書の本人確認証の写し）
• 60歳以上65歳未満で、心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免役機能に障害をお持ちの方（身体障害者手帳1級の写し）

交付申請書提出先

郵便番号206-0804　稲城市百村112－1　稲城市保健センター
稲城市健康課　予防接種担当　宛

2　稲城市から「予防接種依頼書」等の発行・送付

稲城市が交付申請書を受け取った後、市外で予防接種を受けるために必要な書類（予防接種依頼書、予診票、予防接種費用助成金申請書など）を、申請者の指定の送付先へ郵送します。

• 予防接種依頼書の発行には、1週間から10日程度かかります。予防接種の予定日に余裕を持って交付申請手続きをお願いします。

3　医療機関での予防接種

市が送付する書類を受け取った後に、医療機関で予防接種を受けてください。
【接種当日の持ち物】

1. 予防接種依頼書
2. 稲城市の予診票
3. 本人確認書類（健康保険証・運転免許証など）
4. 母子手帳もしくは接種済証

接種完了後、医療機関窓口で接種費用を支払い、必ず「予診票（市控え用）」、「領収書」、「接種済証（高齢者のみ）」を受け取り、稲城市へ助成金の申請を行うまで大切に保管してください。
注釈：稲城市の費用助成制度を受ける場合、一度接種費用を負担していただく必要があります。

4　稲城市への予防接種助成金の申請

申請必要書類

• 予診票（市控え用）
• 領収書（原本）
• 稲城市予防接種助成金交付申請書　　など

注釈：必要書類の詳細は、予防接種依頼書とともに市が郵送する書類をご確認ください。

申請先

稲城市保健センター窓口へ持参、または郵送にてご提出ください。
【提出先】
郵便番号206-0804　稲城市百村112－1　稲城市保健センター
稲城市健康課　予防接種担当　宛

申請期限

接種完了後1年以内
注釈1:高齢者肺炎球菌等申請期限が上記と異なる場合がございます。申請期限は予防接種依頼書とともに市が郵送する書類をご確認ください。
注釈2：郵送により申請する場合は、申請期限内に書類が必着となるようお願いします。

助成額

予防接種費用の助成額には上限があります。詳細は、市から郵送された書類をご確認ください。

交付決定について

申請後、交付を決定した場合は、「稲城市予防接種助成金交付決定通知書」を郵送します。
注釈：助成要件に合致しない等の理由で助成金を支給できない場合は、その旨を記載した「稲城市予防接種助成金不交付決定通知書」を郵送します。

支払いについて

申請日から概ね1か月程度で、指定の口座へ助成金をお振り込みします。

子どもの定期予防接種については、南多摩保健医療圏5市（稲城市・八王子市、・町田市・日野市・多摩市）で、平成27年度に協定を結んでおり、上記の手続きは不要です。各市の実施医療機関であれば、どこでも接種を受けられます。
近隣4市の実施医療機関については、以下リンクからご確認ください。

• 八王子市指定医療機関（外部リンク）

• 町田市指定医療機関（外部リンク）

• 日野市指定医療機関（外部リンク）

• 多摩市指定医療機関（外部リンク）