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(4回目接種)コロナワクチン接種の予診票等の発行申請

更新日:2022年7月25日

次の方は、予診票等の発行申請が必要となります。なお、予診票等は接種が可能となる時期より前に発送します。
予診票等の発送スケジュールについては、こちらをご覧ください。

予診票等(4回目接種用)の発行申請が必要な方

(1)3回目接種日時点で、住民票所在地が稲城市以外で60歳以上の方
(2)18歳から59歳で基礎疾患がある等の理由で、4回目接種を希望している方
(3)18歳以上60歳未満で医療従事者等及び高齢者施設等の従事者で、4回目接種を希望する方
(4)海外で3回接種した方
(5)海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で3回接種した方
(6)在日米軍従業員接種で3回接種した方
(7)製薬メーカーの治験等において3回接種した方
(8)紛失、滅失、破損等した場合
注釈1:(4)から(7)においても、60歳以上もしくは18歳から59歳で基礎疾患がある方並びに医療従事者等及び高齢者施設等の従事者の方が対象となります。
注釈2:上記の方以外にも接種記録が確認できない等(事例:稲城市へ転入後に転入前の自治体接種券等を誤って使用し接種を受けた場合等)の理由で予診票等が発行されない可能性があります。3回目接種から5か月以上経過しても予診票等が届かない場合には、稲城コロナワクチンコールセンター〔0570‐200‐757:午前9時から午後7時まで(日曜日、祝日を除く)〕までお問い合わせください。

基礎疾患等のある方の範囲

申請方法

(1)申請フォーム、(2)窓口もしくは郵便での申請が可能です。
注釈:申請フォームで申請可能な方は以下のとおりです。
・3回目接種日時点で、住民票所在地が稲城市以外で60歳以上の方
・18歳から59歳で基礎疾患がある等の理由で、4回目接種を希望している方
・18歳から59歳で医療従事者等及び高齢者施設等の従事者で、4回目接種を希望する方
上記以外で、予診票等の発行申請が必要な方は窓口もしくは郵便で申請をお願いいたします。

(1)申請フォームでの申請の場合

下記申請フォームより申請してください。
なお、接種記録等の確認のために、お電話をすることがあります。接種記録等が確認できないと予診票等を送付できませんので、必ず連絡のつく連絡先を申請の際にご記入ください。

申請フォーム

(2)窓口もしくは郵便での申請の場合

申請書類

必要書類

(1)予診票等発行申請書(4回目)
(2)3回目の新型コロナワクチンの接種記録が分かる書類の写し(接種済証、接種記録書、接種証明書など)

申請先

窓口の場合

稲城市東長沼2112‐1(地域振興プラザ4階 中会議室)
「新型コロナウイルスワクチン事務局」までお越しください。

郵送の場合

郵便番号206‐8601 稲城市東長沼2111
「稲城市役所福祉部健康課 新型コロナウイルスワクチン接種担当宛」までご郵送ください。

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このページについてのお問い合わせ

稲城コロナワクチンコールセンター
電話:0570‐200‐757

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