最終更新日:2024年10月1日
プリントアウトしてご利用ください。注意:プリント用紙は普通紙、プリントサイズはA4を推奨します。感熱式プリンターの感熱専用用紙では、受け付けできません。
事業者向けの様式はこちら
介護保険要介護・要支援認定申請書(両面印刷)(PDF:495KB)
(記入例)介護保険要介護・要支援認定申請書(PDF:684KB)
介護保険(要介護・要支援認定)取消申請書(PDF:76KB)
主治医意見書作成のための質問票(PDF:275KB)
介護保険要介護・要支援認定申請書(両面印刷)(Word:34KB)
介護保険(要介護・要支援認定)取消申請書(Word:20KB)
主治医意見書作成のための質問票(Word:37KB)
介護保険被保険者証等(再)交付申請書(PDF:296KB)
介護保険負担限度額認定申請書(PDF:157KB)
住所地特例適用・変更・終了届出書(PDF:160KB)
【個人用】個人情報開示請求書(PDF:299KB)
介護保険関係書類送付先設定届(PDF:97KB)
介護保険関連手続きに関する委任状(PDF:132KB)
介護保険被保険者証等(再)交付申請書(Excel:31KB)
介護保険負担限度額認定申請書(Excel:67KB)
住所地特例適用・変更・終了届出書(Excel:35KB)
【個人用】個人情報開示請求書(Excel:18KB)
介護保険関係書類送付先設定届(Excel:42KB)
介護保険関連手続きに関する委任状(Word:13KB)
稲城市 福祉部 高齢福祉課 電話:042-378-2111