最終更新日:2023年10月13日
プリントアウトしてご利用ください。注意：プリント用紙は普通紙、プリントサイズはA4を推奨します。感熱式プリンターの感熱専用用紙では、受け付けできません。
事業者向けの様式はこちら
介護保険要介護・要支援認定申請書（両面印刷）（PDF：495KB）
（記入例）介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF：684KB）
介護保険（要介護・要支援認定）取消申請書（PDF：76KB）
主治医意見書作成のための質問票（PDF：275KB）
介護保険要介護・要支援認定申請書（両面印刷）（Word：34KB）
介護保険（要介護・要支援認定）取消申請書（Word：20KB）
主治医意見書作成のための質問票（Word：37KB）
介護保険被保険者証等（再）交付申請書（PDF：314KB）
介護保険負担限度額認定申請書（PDF：157KB）
住所地特例適用・変更・終了届出書（PDF：160KB）
【個人用】個人情報開示請求書（PDF：109KB）
介護保険関係書類送付先設定届（PDF：97KB）
介護保険関連手続きに関する委任状（PDF：132KB）
介護保険被保険者証等（再）交付申請書（Excel：31KB）
介護保険負担限度額認定申請書（Excel：67KB）
住所地特例適用・変更・終了届出書（Excel：35KB）
【個人用】個人情報開示請求書（Excel：18KB）
介護保険関係書類送付先設定届（Excel：42KB）
介護保険関連手続きに関する委任状（Word：13KB）
稲城市 福祉部 高齢福祉課 電話：042-378-2111
