後期高齢者医療関連
更新日:2021年9月10日
PDFファイル形式になっていますので、プリントアウトしてご利用ください。
注意:以下の2、3、14の書類について、申請者本人以外の方が窓口に持参される場合は、申請書を持参される方の本人確認ができるものをお持ちください。
1 後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届書(PDF:86KB)
2 後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼申立書(PDF:73KB)
3 後期高齢者医療に関する相続人代表者指定届(PDF:77KB)
6 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届(PDF:104KB)
7 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書(PDF:62KB)
10 後期高齢者医療特定疾病認定のための医師(歯科医師)の意見書(PDF:94KB)
11 後期高齢者医療保険料特別徴収中止申出書(PDF:85KB)
12 後期高齢者医療保険料特別徴収再開申出書(PDF:79KB)
13 後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書(PDF:73KB)
14 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書(PDF:79KB)
注意:プリント用紙は普通紙、プリントサイズはA4を推奨します。
感熱式プリンターの感熱専用用紙では、受け付けできません。
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このページについてのお問い合わせ
稲城市 市民部 保険年金課
東京都稲城市東長沼2111番地
電話:042-378-2111 ファクス:042-377-4781