高額医療費の申請

更新日：2021年3月22日

1カ月の医療費が高額になったときは、該当する所得区分の一部負担限度額を超えた分が払い戻しされます。ただし入院時の食事代や差額ベッド代などは支給対象にはなりません。
該当する場合には、広域連合から申請書が郵送されますので、ご記入・押印後に市役所へご提出ください。一度申請をされると、次に該当した場合は指定した口座に振り込まれます。

自己負担の限度額
負担割合	所得区分	外来（個人ごと）の限度額	外来＋入院（世帯ごと）の限度額	一般病床への入院時の食事代（一食あたり）
3割	現役並み所得3	252,600円+（10割分の医療費-842,000円）×1％（140,100円注2）		460円
	現役並み所得2	167,400円+（10割分の医療費-558,000円）×1％（93,000円注2）		460円
	現役並み所得1	80,100円+（10割分の医療費-267,000円）×1％（44,400円注2）		460円
1割	一般	18,000円（144,000円注1）	57,600円（44,400注2）	460円
	区分2	8,000円	24,600円	210円
	区分2	8,000円	24,600円	ただし、認定証を90日以上持っており、さらにその期間内に90日を超える入院をした後に再申請をした方は、160円
	区分1	8,000円	15,000円	100円

注1　計算期間1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）のうち、基準日時点（計算期間の末日）で一般区分又は住民税非課税区分である被保険者について、一般区分又は住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額（月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額）を合算し、144,000円を超える場合に、その超える分を支給します。
注2　過去12か月間に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降から適用になる限度額（多数回該当）。ただし、「外来（個人ごと）の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。なお、平成30年8月診療からは現役並み所得の「外来（個人ごと）」が廃止されるため、現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来+入院（世帯ごと）」の限度額に該当した場合も多数回該当回数に含みます。

「限度額適用・標準負担額減額認定証」「限度額適用認定証」の交付を受けることができる方

自己負担割合が1割の方

世帯全員が住民税非課税の場合は、マイナンバーカードを健康保険証として利用する場合を除き、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。医療機関等の窓口に提示すると、保険適用の医療費の自己負担限度額が適用され、入院時の食費が減額されます。
　区分2・・・住民税非課税世帯であり、区分1に該当しない方。
　区分1・・・ア.住民税非課税世帯であり、世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方。
　　　　　　　イ.住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方。
　　　　　　　

自己負担割合が3割の方

同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の場合は、マイナンバーカードを健康保険証として利用する場合を除き、申請により「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。医療機関等の窓口に提示すると保険適用の医療費の自己負担限度額が適用されます。
　現役並み所得3・・・課税所得690万円以上
　現役並み所得2・・・課税所得380万円以上
　現役並み所得1・・・課税所得145万円以上

申請に必要なもの

東京都後期高齢者医療広域連合から送付された申請書
被保険者証
振込先が確認できるもの
申請者の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
マイナンバーが確認できるもの

注意：申請書等を申請者本人以外の方が持参される場合は、申請書を持参される方の本人確認ができるものをお持ちください。

手続き可能日時

開庁日（休日開庁を除く）の午前8時30分から午後5時
注釈：郵送可

このページについてのお問い合わせ

稲城市　市民部　保険年金課
東京都稲城市東長沼2111番地
電話：042-378-2111　ファクス：042-377-4781