希望在稲城市外进行预防接种的人士

关于希望在市外进行预防接种的手续

• 预防接种原则上请在稻城市内指定医疗机构进行接种。
• 由于不可避免的情况，如果希望在稻城市指定医疗机构以外进行预防接种，请事先办理“预防接种申请书”的发放手续，并从市政府获得预防接种申请书，您将可以获得与接种相关费用的退款（偿还支付）。
• 预防接种依赖书的交付申请表可以从以下下载。

• 预防接种依赖书的申请表 （PDF 258.3KB）
• 预防接种依赖书的申请表 （Word 17.1KB）

注释：填写电话号码时，请填写白天可以联系到的电话号码。

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关于对象

接种当天，稲城市有居民登记，且符合接种年龄的人员，因以下任一原因难以在市内指定医疗机构进行预防接种者

・因回乡生产而返乡期间

・由于回娘家生产，需要带上大孩子一起去

・因为母亲、父亲、祖父母等生病，需要带孩子离开稻城市

・为了产后的身心疗养

・因为有慢性病，想在常去的医疗机构接种

・因病治疗，暂住在其他市区町村

・因入住设施

・因住院

・其他，市长认定在非实施医疗机构接种适当的情况

注释1：接种当天在稻城市有居民登记的人士为对象。计划迁出的人员请注意。

注释2：即使不符合上述条件的人也可能成为对象，如有不明之处，请联系稻城市保健中心。

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关于适用的预防接种

适用的预防接种如下。
但是，只有在事前获得预防接种申请书，并遵守适龄和适当接种间隔的情况下，才能进行接种。

• 嗨布
• 儿童肺炎球菌
• 乙型肝炎
• 五种混合
• 四种混合
• 三种混合
• 小儿麻痹症
• BCG
• 轮状病毒
• 麻疹风疹混合（MR）
• 水痘
• 日本脑炎
• 二种混合
• 宫颈癌
• 老年人肺炎球菌
• 老年人带状疱疹（定期接种）
• 老年人流感（注释：针对符合以下1或2的人员，从10月中旬开始到次年1月下旬实施费用补助。1. 65岁以上的人员 2. 60岁以上65岁以下，且因心脏、肾脏、呼吸系统功能或人类免疫缺陷病毒导致的免疫功能严重限制日常生活的人员）
• 老年人新型冠状病毒（注释：针对符合以下1或2条件的人群，自10月中旬起至次年3月底左右实施费用补助。1．65岁以上者 2．60岁以上未满65岁，且患有心脏、肾脏、呼吸器官功能障碍或因人类免疫缺陷病毒导致免疫功能严重受限，日常生活极度受限的障碍者）
• 带状疱疹（自愿接种补助项目）
• 腮腺炎（自愿接种补助项目）

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关于手续的流程

1　预防接种申请表的交付申请

在发放预防接种申请表时，请事先申请申请表的交付。
请填写《预防接种依赖书交付申请表》（A4版）的必要事项，并亲自提交或邮寄至健康科（保健中心）。
交付申请表可以通过以下任一方式获取。

• 从上面下载并打印
• 在保健中心、平尾・若叶台办事处的窗口直接领取
• 邮寄（注释：如希望邮寄，请联系保健中心）

注释：老年人肺炎球菌预防接种、带状疱疹定期预防接种、老年人流感预防接种、老年人新冠预防接种希望在市外接种的，符合以下条件的，请在申请表中附上证明文件。

• 领取生活援助的人（生活援助领取证明书）
• 正在接受中国残留邦人等支援补助的人（支援补助证明书的本人确认证的复印件）
• (老年人肺炎球菌预防接种、老年人流感预防接种、老年人新冠预防接种的情况下)60岁以上65岁以下，心脏、肾脏、呼吸系统功能或因人类免疫缺陷病毒导致的免疫功能障碍者（身体残疾人证1级的复印件）
• （老年人带状疱疹定期预防接种的情况）60岁以上65岁未满，因人类免疫缺陷病毒导致免疫功能障碍者（身体残疾人证1级复印件）

交付申请表提交地点

邮政编码206-0804 稻城市百村112－1 稻城市保健中心
稲城市健康科 预防接种担当 宛

2　稲城市市长发出和发送“预防接种申请书”等

稲城市在收到交付申请表后，将把在市外进行预防接种所需的文件（预防接种请求书、预诊表、预防接种费用补助金申请表等）邮寄到申请者指定的发送地址。

预防接种申请表的发放需要大约1周到10天的时间。请在预防接种的预定日期之前提前进行申请手续。

3 医疗机构的预防接种

在收到市政府发送的文件后，请在医疗机构进行预防接种。

接种当天的物品

1. 预防接种申请书
2. 稲城市的预诊表
3. 本人确认文件（健康保险证・驾驶执照等）
4. 母子健康手册或接种证明

接种完成后，请在医疗机构窗口支付接种费用，务必领取“预诊表（市留存用）”、“收据”，并妥善保管，直到向稲城市申请补助金为止。
注释：如果您要申请稲城市市长的费用补助制度，您需要先自行承担一次接种费用。

4 稻城市的预防接种助成金申请

申请必要书类

• 预诊票（市控用）
• 收据（原件）注释：证明已支付预防接种费用的文件
• 稲城市预防接种助成金交付申请表　等等

注释：必要文件的详细信息请查看市政府随预防接种申请书邮寄的文件。

申请地点

请将文件提交到稻城市保健中心窗口，或通过邮寄方式提交。
【提交单位】
邮政编码206-0804 稻城市百村112－1 稻城市保健中心
稲城市健康科 预防接种担当 宛

申请期限

接种完成后1年以内

• 注释1:带状疱疹(自愿接种补助项目)等申请期限可能与上述不同。申请期限请确认市政府邮寄的文件与预防接种申请表一起发送。
• 注释2：如果通过邮寄申请，请确保文件在申请截止日期内送达。

补助金额

预防接种费用的补助金额有上限。详细信息请查看市政府邮寄的文件。

关于交付决定

申请后，如果决定交付，将邮寄「稻城市预防接种助成金交付决定通知书」。
注释：由于不符合助成条件等原因，无法发放助成金的情况下，将邮寄注明此事的「稲城市预防接种助成金不交付决定通知书」。

关于支付

申请日期大约在一个月内，将助学金汇入指定账户。

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【参考】在「八王子・町田・日野・多摩市」的医疗机构接种儿童定期预防接种

关于儿童定期预防接种，南多摩保健医疗圈5市（稻城市・八王子市・町田市・日野市・多摩市）在平成27年度签订了协议，上述程序不需要。在各市的实施医疗机构，任何地方都可以接种。
有关邻近4个城市的实施医疗机构，请通过以下链接进行确认。

• 八王子市指定医疗机构（外部链接）
• 町田市指定医疗机构（外部链接）
• 日野市指定医疗机构（外部链接）
• 多摩市指定医疗机构（外部链接）

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