下载各种表格（企业用）
PDF格式
- 护理预防服务计划制定申请表（PDF 111.9KB）
- 家庭服务计划制定申请表（PDF 96.0KB）
- 家庭服务计划制定申请表（小规模多功能/复合型）（PDF 135.0KB）
- 错误声明（护理福利）（PDF 70.3KB）
- 错误声明（总体项目费用）（PDF 75.3KB）
- 事故报告表格（PDF 476.7KB）
- 主治医生意见申请（PDF 71.5KB）
- 认证调查服务账单（PDF 233.3KB）
- 向企业申请公开个人信息（PDF 211.2KB）
Word 和 Excel 格式
- 预防援助服务计划制定申请表（填写示例）（Excel 24.3KB）
- 家庭服务计划制定申请表（含填写示例）（Excel 22.6KB）
- 家庭服务计划制定申请表（小型多功能/组合型）（含填写示例）（Excel 24.3KB）
- 错误声明（护理福利费用和一般项目费用）（Excel 44.5KB）
- 事故报告表格（Excel 60.6KB）
- 住宅改造模型（Excel 227.5KB）
- 辅助设备模型（Excel 185.0KB）
- 排泄预测支持设备确认文件附件（Word 25.9KB）
- 稻城市认证调查特别项目表格（Excel 56.0KB）
- 主治医生意见申请（Excel 49.0KB）
- 认证调查费用账单（Excel 40.5KB）
- 企业个人信息公开申请（Excel 17.8KB）
备注
关于“居家护理服务计划制定请求通知表（护理预防）”，如果您希望因住院、入住或合同终止而通知暂停，我们接受口头通知。请联系以下号码。（可选）
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关于此页面 联系方式
稲城市政府 - 福利部门 - 老年人援助科
〒206-8601 东京都稻城市东长沼2111号
电话号码：042-378-2111 传真：042-377-4781
联系稻城市社会援助部老年人援助科