各種様式ダウンロード（事業者向け）
PDF形式
- 介護予防サービス計画作成等依頼届出書 （PDF 111.9KB）
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 （PDF 96.0KB）
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能・複合型） （PDF 135.0KB）
- 過誤申立書（介護給付費） （PDF 70.3KB）
- 過誤申立書（総合事業費） （PDF 75.3KB）
- 事故報告書様式 （PDF 636.4KB）
- 主治医意見書請求書 （PDF 71.5KB）
- 認定調査委託料請求書 （PDF 233.3KB）
- 【事業者用】個人情報開示請求書 （PDF 211.2KB）
ワード・エクセル形式
- 介護予防サービス計画作成等依頼届出書（記入例あり） （Excel 24.3KB）
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（記入例あり） （Excel 22.6KB）
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能・複合型）（記入例あり） （Excel 24.3KB）
- 過誤申立書（介護給付費・総合事業費） （Excel 44.5KB）
- 事故報告書様式 （Excel 29.1KB）
- 住宅改修様式 （Excel 227.5KB）
- 福祉用具様式 （Excel 185.0KB）
- 別紙 排泄予測支援機器 確認調書 （Word 25.9KB）
- 稲城市認定調査票特記事項様式 （Excel 56.0KB）
- 主治医意見書請求書 （Excel 49.0KB）
- 認定調査委託料請求書 （Excel 40.5KB）
- 【事業者用】個人情報開示請求書 （Excel 17.8KB）
備考
「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書」に関して、入院・入所、契約終了等で廃止を届け出る場合は、口頭にて承ります。下記お問い合わせ先までご連絡ください。（任意）
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このページに関するお問い合わせ
稲城市 福祉部 高齢福祉課
〒206-8601 東京都稲城市東長沼2111番地
電話番号：042-378-2111 ファクス番号：042-377-4781
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