転院搬送依頼書のダウンロードについて

平成29年10月1日に、東京都では「傷病者の搬送及び受入れに関する実施基準」の一部が改正されました。
転院搬送の際は転院搬送依頼書に必要事項を記入し、到着した救急隊に提出をお願いします。
また、令和元年10月1日より一部内容に変更があったため新様式に変更しています。

様式ダウンロード

PDF形式

PDFファイル形式になっていますので、プリントアウトしてご利用ください。
注：プリント用紙は普通紙、プリントサイズはA4、B5を推奨します。
感熱式プリンターの感熱専用用紙では、受け付けできません。

• 転院搬送依頼書 （PDF 341.5KB）

ワード・エクセル形式形式

ワードファイル及びエクセルファイル形式になっていますので、プリントアウトしてご利用ください。
注：プリント用紙は普通紙、プリントサイズはA4、B5を推奨します。
感熱式プリンターの感熱専用用紙では、受け付けできません。

• 転院搬送依頼書 （Word 52.4KB）