限额应用证明

“限额适用证明”，或“标准护理费用减少及限额适用证明”（以下简称，“限额适用证明”等）当提交给医疗机构时，患者在医疗机构每月需支付的共付金额将被限制在最高共付金额内。

• 注意：1 保险不覆盖的费用（文件费、住院期间的餐费、额外房间费等）不包括在共付部分内。
• 注意：如果您咨询多家医疗机构，或者在多次或多户合计的情况下有额外支付，将会单独发送医疗费用申请表。
• 注意：如果您已将My Number卡登记为健康保险卡，并且正在使用允许在线验证健康保险资格的医疗机构，则无需出示“金额限制适用证明书”等类似文件。

• 住院期间的饮食费用

个人缴费限额

70岁以下人员的自费限额

分类	收入要求 （总收入 - 43万日元）	1个月的自费限额
A	收入超过901,000日元的家庭 无申报收入的家庭	252,600日元 + （医疗总费用 - 842,000日元）× 1% <多次适用：140,100日元>
我	年收入超过600万日元且不超过901万日元的家庭	167,400日元 + （医疗费用 - 558,000日元）× 1% <多次适用：93,000日元>
U	年收入在210万日元以上且低于600万日元的家庭	80,100日元 + （医疗费用 - 267,000日元）× 1% <多次适用：44,400日元>
E	年收入低于210万日元的家庭	57.600 日元 <多次适用：44,400日元>
O	免除居民税的家庭	35,400 日元 <多次适用：24,600日元>

“多次发生”是指在过去12个月内，单个家庭在有治疗的月份中第四次及以后超过共付限额时适用的共付限额。

70至75岁人群的自费限额

收入分类	1个月的自费限额 外部服务（按人计）	1个月的自费限额 住院 + 住院治疗（按家庭）
像以前一样活跃 3： 应纳税收入超过690万日元	252,600日元 + （医疗费用 - 842,000日元）× 1% <第4次之后：140,100日元（注4）>	252,600日元 + （医疗费用 - 842,000日元）× 1% <第4次之后：140,100日元（注4）>
像以前一样活跃 2： 应纳税收入超过380万日元	167,400日元 + （医疗费用 - 558,000日元）× 1% <第4次之后：93,000日元（注4）>	167,400日元 + （医疗费用 - 558,000日元）× 1% <第4次之后：93,000日元（注4）>
像以前一样活跃 1： 应纳税收入超过1,450,000日元	80,100日元 + （医疗费用 - 267,000日元）× 1% <第4次之后：44,400日元（注4）>	80,100日元 + （医疗费用 - 267,000日元）× 1% <第4次之后：44,400日元（注4）>
一般（注1）： 应纳税收入低于145万日元	18,000 日元 <年度限额（从8月到次年7月）144,000日元>	57.600 日元 <第4次之后：44,400日元（注4）>
低收入2（注2）： （注3）	8.000 日元	24.600 日元
低收入1（注2）： （注3）收入低于一定标准	8.000 日元	15,000 日元

• 注1：包括家庭总收入低于520万日元（单人家庭低于383万日元）或“旧收入”总和低于210万日元的情况。
• 注2：对于免征居民税的家庭，将维持原状。将发放适用限额和标准缴纳金额减免的证明书。
• 注3：家庭户主及所有国民健康保险被保险人属于免除市民税的家庭。
• 注4：如果您在过去12个月内达到限额3次或以上，从第四次起，将被视为“多次”，限额将被降低。

关于“价值限制应用证书”等的发放

对于70岁及以上的人士，年应税收入在1,450,000至6,900,000日元之间，以及属于免征财产税家庭的人士，需要申请适用限额证明。
对于收入相当于在职员工（应税收入超过690万日元）的人士，以及符合一般类别且年龄在70岁及以上的人士，在医疗机构出示有效的老年人健康保险卡、Mai健康保险卡或资格确认证书时，支付责任将根据责任比例限制在最高共付额内，因此，无需申请限额适用证。

办理“限额申请证明书”等手续所需的文件

• 身份证明文件
• 个人识别号码验证文件

• 注意：1 如果在平尾服务站或若叶台服务站办理手续，将通过邮寄方式发送。
• 注意：对于在国民健康保险税方面有未缴清款项的人，将不会发放“申请限制证明”。

• 身份证明文件 / 个人识别号码验证文件

“限额应用证书”的有效期

从您注册的当月第一天开始，到下一年七月底结束。如果需要继续，请在8月1日之后重新注册。如果您着急，我们接受提前一周的注册。

可用于办理的日期和时间

营业日的8:30至17:00
备注：周六开放日，上午8:30至中午12点，下午1点至5点
注意：节假日仅在市政府办公。

如果您使用My Number健康保险卡，则无需任何事先手续。

如果您使用My Number卡作为健康保险卡，您在医疗机构应支付的每月费用部分将被限制在最高共付额内，无需事先办理手续。无需提前申请“限额适用证明”，请使用My Number健康保险卡。