介護保険負担限度額認定証

概要

要介護認定を受けている方で、世帯全員が住民税非課税の方に、申請にもとづき介護保険施設の入所、またはショートステイ利用時の居住費（滞在費）と食費に自己負担額の上限が設定される認定証を交付します。

注釈：令和6年8月サービス利用分から、居住費の負担限度額が引き上げられます（食費の負担限度額は変更ありません）。詳細は下記の表「負担限度額適用表（1日あたり）（令和6年8月から）」をご確認ください。

対象となる方

次の3つ全てに該当している方が対象となります。

1. 世帯全員が住民税非課税であること
2. 配偶者が住民税非課税であること（住民票上の世帯が異なる場合も含む）
3. 所得状況に応じた資産（預貯金等）の金額基準にあてはまること。下記の表「負担限度額適用表（1日あたり）（令和6年7月まで）」及び「負担限度額適用表（1日あたり）（令和6年8月から）」をご覧ください。

負担限度額適用表（1日あたり）（令和6年7月まで）

利用者負担段階 (注記1)	対象： 所得の状況	対象： 資産（預貯金等)の状況 (注記2)	居住費などの負担限度額： ユニット型個室	居住費などの負担限度額： ユニット型個室的多床室	居住費などの負担限度額： 従来型個室(注記3)	居住費などの負担限度額： 多床室	食費の負担限度額 (注記4)
第1段階	生活保護受給者	-	820円	490円	490円 （320円）	0円	300円
第1段階	世帯全員が住民税非課税で、老齢福祉年金受給者	単身の場合は1,000万円以下、夫婦の場合は2,000万円以下	820円	490円	490円 （320円）	0円	300円
第2段階	世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額と年金収入額（非課税年金含む）の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が80万円以下の方	単身の場合は650万円以下、夫婦の場合は1,650万円以下	820円	490円	490円 （420円）	370円	390円 （600円）
第3段階 (1)	世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額と年金収入額（非課税年金含む）の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が80万円を超え120万円以下の方	単身の場合は550万円以下、夫婦の場合は1,550万円以下	1,310円	1,310円	1,310円 （820円）	370円	650円 （1,000円）
第3段階 (2)	世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額と年金収入額（非課税年金含む）の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が120万円を超える方	単身の場合は500万円以下、夫婦の場合は1,500万円以下	1,310円	1,310円	1,310円 （820円）	370円	1,360円 （1,300円）

負担限度額適用表（1日あたり）（令和6年8月から）

利用者負担段階 (注記1)	対象： 所得の状況	対象： 資産（預貯金等)の状況 (注記2)	居住費などの負担限度額： ユニット型個室	居住費などの負担限度額： ユニット型個室的多床室	居住費などの負担限度額： 従来型個室(注記3)	居住費などの負担限度額： 多床室	食費の負担限度額 (注記4)
第1段階	生活保護受給者	-	880円	550円	550円 （380円）	0円	300円
第1段階	世帯全員が住民税非課税で、老齢福祉年金受給者	単身の場合は1,000万円以下、夫婦の場合は2,000万円以下	880円	550円	550円 （380円）	0円	300円
第2段階	世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額と年金収入額（非課税年金含む）の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が80万円以下の方	単身の場合は650万円以下、夫婦の場合は1,650万円以下	880円	550円	550円 （480円）	430円	390円 （600円）
第3段階 (1)	世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額と年金収入額（非課税年金含む）の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が80万円を超え120万円以下の方	単身の場合は550万円以下、夫婦の場合は1,550万円以下	1,370円	1,370円	1,370円 （880円）	430円	650円 （1,000円）
第3段階 (2)	世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額と年金収入額（非課税年金含む）の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が120万円を超える方	単身の場合は500万円以下、夫婦の場合は1,500万円以下	1,370円	1,370円	1,370円 （880円）	430円	1,360円 （1,300円）

• 注記1：第1段階から第3段階（2）以外の方は、施設との契約により負担額が設定されます。
• 注記2：第2段階から第3段階（2）の資産（預貯金等）の状況について、第2号被保険者の方は、利用者負担段階を問わず、単身の場合は1,000万円以下、夫婦の場合は2,000万円以下となります。
• 注記3：従来型個室におけるカッコ内の金額は、介護老人福祉施設と短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護を利用した場合の負担限度額です。
• 注記4：食費の負担限度額におけるカッコ内の金額は、短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護を利用した場合の負担限度額です。

申請に必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 預貯金等の確認資料

通帳の写しを提出する際の注意点

• 本人および配偶者の全ての口座について、下記のページが必要です。
  • 金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が分かるページ
  • 申請日の直近3ヶ月分から最終残高が分かるページ
    （年金を受給されている場合、その受給内容が分かるページを含む）
• 内容が古いものは、必ず記帳してください。

預貯金等の確認資料

預貯金等の範囲

資産項目	対象	申告方法
預貯金（普通・定期）	○	通帳の写し
インターネットバンク	○	口座残高ページの写し
有価証券（株式・国債・地方債・社債など）	○	証券会社や銀行の口座残高の写し
金・銀（積立購入を含む）など購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属	○	購入先の銀行等の口座残高の写し
投資信託	○	銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し
タンス預金（現金）	○	自己申告
負債（借入金・住宅ローンなど）	○	借用証書など
生命保険	×	―
自動車	×	―
貴金属（腕時計・宝石など、時価評価額の把握が困難であるもの）	×	―
その他高価な価値があるもの（絵画・骨董品・家財など）	×	―

注記：
確認資料は該当するもの（配偶者も含む）をすべてコピーのうえ提出してください。
複数の口座を持っている場合は、全ての口座の通帳の写しが必要です。
なお、市役所に直接原本を持参される場合は受付の際、こちらでコピーをお取りできます。
各出張所ではコピーはお取りできません。

注意事項

• 生活保護受給者は、預貯金等の確認資料の提出は必要ありません。
• 不正受給に対しては給付額の返還に加え、加算金が課される場合があります。

様式ダウンロード

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 157.7KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （Excel 67.9KB）

適用年月日

原則として申請月の1日より適用開始。ただし転入等によりこの限りではありません。

提出方法

郵送または窓口へ提出

提出先・問合せ先

206-8601　東京都稲城市東長沼2111
稲城市福祉部高齢福祉課介護保険係
（市役所2階4番窓口）

市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置について

前述の食費・居住費の負担軽減の対象外のかたのうち、高齢夫婦世帯で一方が施設に入所し、残された配偶者の在宅での生計が困難な場合、次の要件の全てに該当すれば、市に申請することで、部屋代又は食費若しくはその両方について、利用者負担第3段階（2）の負担限度額を適用されます。（ショートステイは対象外です）。

対象となる方

以下の要件を全て満たす方

1. 本人が属する世帯の世帯員及び配偶者（別世帯の場合も含む。2から6において同じ。）の数が2人以上であること。
2. 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所し、利用者負担第4段階の食費・居住費を負担していること。
3. 全ての世帯員及び配偶者について、前年の公的年金等の収入金額と年金以外の合計所得金額（注釈1）の合計額から、利用者負担、食費及び居住費の年額見込みの合計額を控除した額が80万円以下であること。
4. 全ての世帯員及び配偶者について、現金・預貯金等（注釈2）の合計額が450万円以下。
5. 全ての世帯員及び配偶者について、居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していない。
6. 全ての世帯員及び配偶者について、介護保険料を滞納していない。

• 注釈1：長期譲渡所得又は短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には、控除すべき金額を控除します。
• 注釈2：合同運用信託、公募公社債等運用投資信託及び有価証券も含みます。

軽減内容

上記の要件3に該当しなくなるまで、部屋代又は食費若しくはその両方について、利用者負担第3段階（2）の負担限度額を適用します。

申請に必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 市町村民税課税世帯における食事・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書兼同意書
3. 添付書類
   • 入所し、または入所する予定の施設における施設利用料、食費及び居住費について記載されているもの
     （契約書などの写し等）
   • 所得証明書、源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写しその他収入を証する書類
   • 預貯金等の通帳等の写し

様式ダウンロード

• 特例減額措置に係る申告書兼同意書 （Word 66.0KB）

適用年月日

調査の結果、減額措置の対象と決定された方については、減額の開始は原則として申請された月の初日からとなります。ただし転入等によりこの限りではありません。

提出方法

郵送または窓口へ提出

提出先・問合せ先

206-8601　東京都稲城市東長沼2111
稲城市福祉部高齢福祉課介護保険係
（市役所2階4番窓口）